Inschrijven

Graag verzoek ik u om voor het invullen van het inschrijfformulier eerst telefonisch of per mail contact met de praktijk op te nemen. Dit om te kijken op welke termijn er nog plek voor u is en of dit aan uw verwachting/behoefte voldoet.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Indien er niet binnen 48 uur na het invullen van het contactformulier en/of inschrijving contact met u is opgenomen, verzoeken wij u te bellen naar 0341-232632. Het kan zijn dat de inschrijving niet goed is doorgekomen. Onze excuses voor het ongemak.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord