Inschrijven – Tandartspraktijk De Graaf – Ermelo

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

In verband met een storing bij Pharmeon gebeurt het helaas dat niet alle inschrijvingen en/of contactformulieren ook bij de eigenaar van de tandartspraktijk arriveren. Indien er niet binnen 48 uur na het invullen van het contactformulier en/of inschrijving contact met u is opgenomen, verzoeken wij u te bellen naar 0341-232632. Onze excuus voor het ongemak.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.